Знание-сила

Знание-сила научно-популярный журнал

iiene     
Он-лайн ТВ Знание - Сила РФ Проекты Фотогалереи Лекторий ЗС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 





СВЕЖИЙ НОМЕР


Органические молекулы в космосе
 
 

Поэтика психотерапии

 

Виктор Каган

Психотерапия как профессия — ремесло и промысел. Умения и продуманность/осознанность задают границы, в которых мы предъявляем психотерапевту профессиональные требования и оцениваем степень соответствия им его работы. Но психотерапия как процесс взаимодействия терапевта и пациента не укладывается в рамки ремесла, как поэзия не укладывается в рамки стихосложения: прочитав «Как делать стихи» Маяковского, можно кое- что почерпнуть для стихосложения, но произведет ли это на свет поэзию — большой вопрос. 

Поэтика не противостоит рационально постижимым основам психотерапии. Но психотерапия не сводима к ее рациональной стороне, как и поэзия — к ее доступному вербализации содержанию. Поэтика — пространство, которое каждый выстраивает и простраивает по-своему на фундаменте владения ремеслом. Без него психотерапия — дом, построенный на песке. 

В литературоведении поэтика — прежде всего «превращение речи в поэтическое произведение и система приемов, благодаря которым это превращение совершается» (Роман Якобсон). Под поэтикой психотерапии будем понимать систему ее выразительных средств в связи с тем, что они выражают. 

Любая терапия разворачивается в экзистенциальных контекстах. Все, что вне их — в лучшем случае имитация терапии. От негативных ее эффектов пациент в известной мере защищен тем, что создает собственные экзистенциальные контексты, в которых происходящее оказывается психотерапевтическим. Возможно, в этом — один из секретов того, что ему часто помогает то, что ни по каким терапевтическим канонам помогать не должно и не может, то, о чем терапевт и не помышлял. Собственно, само обращение к терапевту вне таких контекстов едва ли возможно, поскольку они и формируют смысл обращения. 

Что я имею в виду, говоря об экзистенциальной терапии как особом подходе и экзистенциальных контекстах терапии вообще? По известному психотерапевту Ирвину Ялому, «экзистенциальная терапия — это динамический терапевтический подход, фокусирующийся на базисных проблемах существования индивидуума». К ним Ялом относит «четыре конечные данности: смерть, свобода, изоляция и бессмысленность. Экзистенциальный динамический конфликт порождается конфронтацией индивидуума с любым из этих жизненных фактов». У меня нет резонов, чтобы возражать Ялому, но есть желание найти нечто, по отношению к чему конечные данности Ялома оказываются травмирующими, вызывающими конфликт, — нечто, скрывающееся у него за словом «индивид».

К этому нечто, кажется, обращается Мераб Мамардашвили. Он говорит о философии, но его слова можно прочитать и психологически. «Мы имеем дело всегда и прежде всего с человеческим феноменом, то есть фактически с нашей реальной жизнью, как мы ее испытываем не тогда, когда думаем о ней в терминах существующих теорий <…>, а тогда, когда мы думаем о ней в терминах нашей собственной жизни, ее проблем, которые все в целом можно обозначить одним словом <…> «собирание». Ведь в нашей жизни мы, прежде всего, этим и занимаемся: мы или собираем свою жизнь в какое-то осмысленное для нас целое, или чувствуем, что она теряется кусками, уходит куда-то, в какие-то ответвления, над которыми мы не имеем контроля, власти, которые ускользают от нашего внимания, сознания и от нашей воли, и последствия этого <…> обрушиваются на нас. В старой традиции <…> термином, противоположным «собиранию», считался термин «рассеяние» <…>. Фактически двумя этими словами выражена вообще суть философского взгляда на мир».

В этой сверхплотной мысли — суть, из которой растут все экзистенциальные философии. Благодаря ей пациент в психотерапии обретает возможность быть собой, а не отражением в неизбежно кривом зеркале теории. 

Можно ли сказать, что совладание с конечными данностями бытия и есть собирание себя? Но собирание себя не сводимо к совладанию. Оно — стремящееся быть и становиться бытие-самим-собой со всеми его физикой и метафизикой, путь к себе, на котором данности могут оказаться барьерами. А могут и не оказаться. Я бы сказал, что именно собирание себя и придает данностям экзистенциальную наполненность. 

Оно по определению открыто в будущее. Это экзистенциальный процесс со всегда открытым, а не заданным результатом. Даже если психотерапевт работает в рамках медицинской модели, предполагающей возврат к доболезненной/допроблемной «норме», при самой успешной атаке на симптом-мишень он не знает, какие изменения смыслов и жизни пациента это может повлечь за собой. 

Любая психотерапия экзистенциальна — таится ли ее экзистенциальность в недрах фона терапевтического гештальта или становится фигурой. Она такова, поскольку у обращающегося за ней конфликтно затруднено или блокировано собирание себя, преодолению чего терапия, собственно, и служит. У представителей многих терапевтических направлений: медицинская, поведенческая, психоаналитическая… — такая экзистенциализация психотерапии может вызвать возражения. Да, экзистенцию не потрогаешь, в абзац руководства не загонишь, не измеришь тестами… Но заметим: экзистенциальные философия/психология/психиатрия появились в ответ на вызовы времени.

Ялом пишет: «Классические психоневротические симптомы стали раритетом. Уже десятилетие назад индивид с истинной психоневротической клинической картиной был призом, за который рьяно бились и молодые стажеры, и старший персонал. У сегодняшнего пациента больше проблем со свободой, чем с подавленными влечениями. Больше не преследуемый изнутри представлениями о том, что ему «следует» делать, и не понуждаемый извне «обязанностями» или «долженствованиями», пациент имеет дело с задачей выбора того, что он хочет делать. Все чаще клиенты обращаются за терапевтической помощью, предъявляя смутные, плохо определенные жалобы. Честно говоря, я нередко заканчиваю первую консультативную сессию, не имея ясной картины проблем пациента. Тот факт, что пациент не может определить проблему, я рассматриваю как проблему. Пациент жалуется, что в его жизни «чего- то недостает», что он изолирован от чувств, сетует на пустоту, бесцветность жизни; на то, что он «плывет по течению».

«Собирание-рассеяние» — понятия метафизические в том смысле, в котором Мамардашвили говорит: «Метафизикой называется то, что ненаблюдаемо, что сверхэмпирично, чему нельзя придать наглядного значения и, более того, что даже нельзя вообще определить. В то же время метафизика — это самое нам близкое, и главное, это невидимое имеет наблюдаемые следствия <…> без обращения к эмпирически неухватываемому элементу мы не понимаем решающих вещей в нашей жизни…». Каждая из существующих теорий психотерапии понимает человека по формуле Льва Шестова: «Понять — свести неизвестное к известному». Но ни одна не ухватывает того, о чем Анатолий Ким сказал: «Самая большая тайна — это мы сами». Остается следовать Марине Цветаевой: «Понять и есть принять, никакого другого понимания нет» — и прежде всего, принять человека как тайну, являющую и проявляющую себя в континууме собирания и рассеяния себя.

В отличие от энтропии и негэнтропии, по отношению к которым человек выступает как существо претерпевающее и так или иначе совладающее, собирание-рассеяние — область активного самосозидания. Если ось абсцисс — энтропия-негэнтропия, а ось ординат — собирание- рассеяние, то получается пространство координат, в котором находится место для человеческой судьбы и/или ее отрезков. Скажем, увеличение числа суицидов в негэнтропийных условиях благосостояния и благополучия, с одной стороны, и собирание себя Виктором Франклом и Варламом Шаламовым в предельно энтропийных условиях концлагерей, с другой. К нам приходят люди с переживаниями и симптомами, психиатрически говоря, невротического уровня. Причем приходят из той пограничной полосы своей жизни, когда невротическое собирание себя угрожает переходом в рассеяние. Мы привыкли спрашивать, почему они приходят, выяснять жалобы и симптомы. Но поставим вопрос иначе: приходят — для чего, зачем и за чем? 

И тут — время второго усложняющего упрощения, касающегося механизмов и эффектов терапии.

Приходят за катарсисом — очищением собирания себя от внутренних помех. Слово «катарсис», начиная с Аристотеля, единого толкования не обрело, наворачивание ученых терминов ясности не добавит. Но для психотерапии понятие «катарсис» — из ключевых. Оно представляет пациента не только как страдающее от симптомов существо — объект, носитель болезни, освобождение от которой возвращает в прошлое доболезненного состояния, но и как бытие драматическое, субъектное и субъективное, в котором сам пациент — демиург и своего, ограничивающего собирание себя, страдания, и совладания с ним, и выхода из него в будущее — в открытое пространство собирания себя. Отсюда и мистериальность психотерапии.

Искус этой мистериальности силен. Не он ли приводит многих терапевтов к роли мудрецов, пророков, учителей, гуру? Не стану отвлекаться на критику такой роли: достаточно трезво и с юмором взглянуть на себя, чтобы избавиться от профессионального бреда величия или, как говорил Дон Хуан, чувства собственной важности. Подчеркну лишь, что психотерапия разворачивается как мистерия терапевтического катарсиса, и перейду к обеспечивающим его выразительным средствам. 

Катартический метод Брейера и Фрейда опирался на отреагирование — осознание подавленных эмоциональных реакций в ходе выражения и пере- переживания вызвавшей их травмы. Дальнейшее его развитие было связано в основном с гипнотерапией, от которой Брейер и Фрейд стремились отойти. Но ключевым моментом было и остается представление об обязательности осознания — заново пережитое, но не выведенное в поле осознавания к катарсису якобы не приводит.

Я с этим положением не согласен. Надо расширить представление об осознаваемом, выведя его из- под крыши только левополушарного, логического, вербализуемого мышления и говорить о переживании. Человек все же мыслит не только словами, но и образами, и неосознаваемое (будем отличать его от фрейдовского подсознания. Говорят, что в поле активного осознавания находится 2% содержания психики; но это — не постоянно одни и те же 2%: сознание — живой гештальт, в котором фигура этих двух процентов вырастает из фона неосознаваемого и вновь уходит в него, уступая место другим фигурам) — необходимая и неотъемлемая часть человеческого сознания.

Когда пере-переживание приводит к катарсису и становится терапевтическим? Разве оно не происходит во флэшбэках при посттравматическом стрессовом синдроме? И разве даже ясное осознавание связи симптома с травмой само по себе терапевтично?

Помню психолога — участника группы. Он воевал в Чечне и еще спустя несколько лет после демобилизации не мог ходить по тротуару из- за страха, что на него обрушится дом, как это бывает при бомбежке или обстреле: «Все понимаю, — сказал он, — но не могу». То же рассказывали ленинградцы- блокадники, несколько лет после войны переходившие на другую сторону улицы с той, которая «при артобстреле наиболее опасна». Больше того — мы знаем, что встречи с ситуациями, становящимися триггерами­пере-переживания травмы, когда и если она не проработана, часто оборачиваются травматическим каскадом. Отсюда и требование прохождения терапии будущими психотерапевтами во избежание их личной ломки и рикошетного поражения пациента.

Что же делает пере-переживание, которому пациент часто сопротивляется, дорогой к терапевтическому катарсису? 

Для этого есть ряд условий. Среди них главное — безусловное принятие пациента таким-какой-он-есть с входящим в него психотерапевтическим превращением этического, когда, как говорит Александр Бадхен, добро вот этого сидящего передо мной человека для меня важнее добра моральных канонов. Но сейчас я хочу обратиться к другим вещам, в частности, к тому, что Виктор Шкловский в литературе называет остранением.

Остранение, пишет он, — «не приближение значения к нашему пониманию, а создание особого восприятия предмета, создание «видения» его, а не «узнавания»… вывод вещи из автоматизма восприятия», восприятие вещей без эмоциональных блокировок. Выделить вещь из привычного контекста, чтобы увидеть ее иначе, по-новому, с иными свойствами. Как позже писал Бертольт Брехт: «Вещь… из привычной, известной… превращается в особенную, бросающуюся в глаза, неожиданную. Само собой разумеющееся становится непонятным, но это делается лишь для того, чтобы оно стало более понятным». 

Классический пример остранения — опера в «Войне и мире» Льва Толстого, когда, по Шкловскому, «он не называет вещь ее именем, а описывает ее как в первый раз виденную, а случай — как в первый раз происшедший, причем он употребляет в описании вещи не те названия ее частей, которые приняты, а называет их так, как называются соответственные части в других вещах».

Обратим внимание на два момента. Первый — остранение выводит восприятие из-под власти как иррационального, неосознаваемого, так и закрепившихся рационализаций и шаблонов. Второй — удивительное сходство с тем, что происходит в терапии: погрузиться, чтобы увидеть событие и себя в нем незамыленным взглядом. Выполнить работу остранения за пациента мы не можем, но можем создавать условия для нее и быть помощниками в ней. 

Остранение собственного ­взгляда терапевта на происходящее в терапии — другая интересная сторона. Оно выполняет, по крайней мере, две важные функции. Во-первых, обеспечивает феноменологический подход — ви`дение феноменов, а не концептов, схем, стандартов привычного и принятого. Во- вторых, оказывается необходимым условием вовлеченности. Два примера. 

На тренинговой группе прошу участницу, возможностям и способностям которой верю, поработать с условным пациентом. Она садится… оказывается совершенно беспомощной и через минут пять-десять останавливает работу, почти захлебнувшись в потоке чувств и переживаний «пациента». То, что я видел, было скорее похоже на сцену при встрече со знакомой, обуреваемой тяжелыми переживаниями. 

Участница, вызвавшаяся быть пациентом в связи с недостаточным контролем агрессивности, вдруг начинает взахлеб рыдать, сквозь рыдания выкрикивая фразы о пережитом ею в детстве сексуальном насилии. Терапевт растерян. Присутствовать при таких рыданиях и ничего не делать тяжело. Кто-то встает и направляется к ней с намерением пожалеть и поутешать. Останавливаю жестом руки. Рыдания продолжаются. Вижу, как всем тяжело. Когда работа заканчивается, она в обсуждении говорит, что ненавидит проявления жалости, подчеркивающие, что она не такая, как все, испорченная, плохая и так далее, а до этого она как раз жалость всегда и получала при попытках говорить о своей детской трагедии. 

Что же получается? При обычной бытовой вовлеченности мы видим не происходящее с человеком, а то, что это происходящее обозначает для нас, и сочувствуем, но не сопереживаем: сопереживание невозможно при непринятии переживаний, тем более — заслоненных биркой. Сочувствие, за которым стоит восприятие себя вне угрозы и достаточно сильным, чтобы поддержать другого, дается вроде бы легче, но эта легкость обманчива: терапевт рискует потерять контроль над собственными подавленными или вытесненными чувствами и оказывается в водовороте чувств пациента — терапии не происходит. Остранение же позволяет быть вместе с пациентом — с ним можно и поплакать, но уже не над ним, не по поводу настигшего его горя, а вместе с ним, разделяя с ним его переживания. Оно оказывается необходимым условием терапевтической вовлеченности, которая, конечно, к остранению не сводится, но без него невозможна. 

Какое отношение имеет остранение к собиранию себя?

Мне близок образ Андрея Новоселова — в восточных единоборствах, говорит он, есть правило: «толкать и дергать не стоящее перед тобой тело, а как бы сквозь него — дерево или дом на горизонте. Тогда движение получается в разы сильнее и эффективнее. Оказывается, сосредотачиваясь на человеке в непосредственной близости от себя, мы непроизвольно ограничиваем свое усилие под его размер и расстояние». Когда передо мной человек как носитель симптомов или проблем, я, конечно, могу повоображать себя Вильгельмом Теллем, стрелами методик и техник выбивающим тараканов из его головы. Так когда-то в моей профессиональной молодости заезжий гипнотизер на паре своих выступлений избавил от симптомов тех, с которыми я работал уже довольно долго. Но вскоре после его отъезда все вновь были у меня. Однако, обращаясь к горизонту собирания себя, получаем шанс создания поля, которое будет фокусироваться на пациенте и выполнять терапевтическую работу с самóй сутью его состояния, порождающей симптомы и проблемы. 

Как бы мы ни уповали на рациональную сторону терапии (нет тренинга, который не приносил бы новых примеров построения терапии на рассудочной базе), строится она все же не на рациональности, а на переживании. На пере- переживании многажды уже вроде бы пережитого, но оставшегося неразрешенным и становящегося переживанием невротическим, не могущим выбраться из замкнувшегося порочного круга. Что же происходит в терапии, что она такое делает, чтобы этот круг разомкнуть?

Я бы сказал, что благодаря многим вещам типа остранения, заземления метафор («тоска зеленая», «тоска гложет», «жизнь в черном свете»), техник «горячего стула», управляемого воображения, свободных ассоциаций и так далее, создаются условия для опредмечивания переживаний. И здесь еще раз обратимся к Мамардашвили, комментируя его слова, сказанные по другому поводу, применительно к терапии: «Все, что изобразительно, все, что предметно, выступает уже в другом виде… Возьмем театр. Когда мы идем на спектакль — я беру идеальный случай, — мы знаем заранее текст. Все известно — почему же нужен театр? Что происходит? А происходит то, что мы в театре соотносимся с тем, чего нельзя иметь, нельзя понять иначе. (Мой пациент: «Ничего не понимаю — вы говорите то, что я и без вас знаю, что тысячу раз слышал и тысячу раз говорил другим. Я иногда злюсь на себя — хожу, деньги плачу, а за что, спрашивается?! Но почему- то помогает!» — В. К.) Театр (а я скажу: психотерапия. — В. К.) есть «машина» введения нас в то состояние, которое существует только тогда, когда исполняется. Казалось бы, записано в тексте, стоит только прочитать, но понимание, если оно случается, происходит в театре (скажем: в процессе психотерапии, и подчеркнем сказанное Мамардашвили «если… случается». — В. К.). Ты понял, в тебе произошло изменение, произошел катарсис, но слова ушли, поскольку сработала организованная сильная форма». В другом месте: «Символический, или смысловой, характер этой реальности, она состоит из символов, которые есть вещи, вещи особого рода, <…> она имеет какую- то действительность в нашей собственной действительности, но как бы поперек ее или в другом измерении, <…> вот эта некоторая невидимая действительность (смысловая и символическая, а не буквальная и реальная, предметная) есть условие и фон, и запасник, из которого мы черпаем…».

«Эта <…> невидимая действительность (смысловая и символическая, а не буквальная и реальная, предметная)», — говорит Мамардашвили, как бы разбивая в пыль сказанное мной об опредмечивании. Но: «наш внутренний мир реален, быть может, даже более реален, чем мир, окружающий нас», — заметил Марк Шагал. В психотерапии остранение очень часто действует рука об руку с метафорой. И опредмечивание в ней обозначает встречу с предметами своего внутреннего мира.

В работе с детьми со страхами я как-то стал просить рисовать страх в виде дерева каждый вечер и потом рвать рисунок на мелкие части и спускать в унитаз. Замысел был не оригинален и прост. Потом мне стало жаль рисунков — любопытно было увидеть динамику — и я стал просить уничтожать нарисованное дерево в воображении, а рисунки собирать и приносить на очередной прием. В этом были свои плюсы: выложенные в ряд рисунки с явными признаками улучшения работали как дополнительная возможность подкрепляющего осознавания и суггестия. Но однажды я получил от некоего шкета важный урок. Он не стал уничтожать дерево, но принялся поливать его и ухаживать за ним. И потом в работе уже не только с детьми, но и со взрослыми, я никогда не давал жестких инструкций, оберегая свободу остранения пациентом, опредмечивания внутреннего мира на своем собственном языке. 

Навеянная Мамардашвили метафора психотерапии как театра кажется мне важной. Она помогает освободиться от голых технологий, якобы работающих в силу заложенного в них потенциала, и обратиться к сценариям терапии, режиссуре, актерскому мастерству терапевта, его чувствованию пациента, умению быть с ним в диалоге, заряжаться от него и так далее. А как же аутентичность терапевта? Но разве не аутентичен актер в образе своего героя? Можно закончить ораторские курсы, отточить до тонкостей терапевтическую речь, но, не будучи при этом самим собой, будешь производить впечатление граммофончика. Речь не о том, что я вижу терапию как театр одного актера, а о ролевом диапазоне терапевта: его объеме, гибкости, умении видеть свою работу глазами пациента и соотносить ее с его и своим актуальным состоянием. 

Понятно ведь, что действа поведенческого и экзистенциального терапевтов, ортодоксального психоаналитика или гештальтиста, расстановщика по Хеллингеру или садящегося с пациентом за карты Таро и так далее — это совершенно разные пьесы, и не каждую из них мы признаем психотерапией. На эти различия накладываются индивидуальные различия психологов.

В этом смысле интересен вариант ролевого поведения, который, на мой взгляд, — побочный эффект гуманистической психотерапии. Терапевт съеживается в размерах, на его лице появляется скорбное выражение, он участливо склоняется в сторону пациента и едва слышным голосом, приличным разве что в прощальном зале похоронного дома, как выразилась участница одного из моих петербургских тренингов, мироточит, речь его изобилует повторяющимися и наползающими друг на друга штампами типа «Правильно ли я вас понимаю?» (повторенное больше трех раз за сессию, это заклинание оборачивается для клиента вопросом, понимает ли терапевт что-то вообще). При этом он не видит развешанных по стене ружей, теряется, когда они начинают стрелять, и вступает в плохо регулируемую конфронтацию с не укладывающимся в его видение пациентом. В других терапевтических подходах есть свои артефактные роли. Все это выглядит как монолог Гамлета в ритме ча-ча-ча или ария паяца на мелодию похоронного марша — мистерия психотерапии не состоится.

Но пациент — не зритель в зале. Он — на сцене и определяет театр терапии не меньше терапевта. Его ответственность качественно отличается от ответственности терапевта, но количественно — та же. В этом смысле театральная метафора переходит в метафору джем-сейшн в джазе. От терапевта в ней требуется виртуозное владение инструментами терапии, чтобы она могла приводить к целительному катарсису. 

Метафоричность роднит поэзию и психотерапию. И там, и там можно выделить два способа работы с ней. 

Первый представлен в басне — развернутая метафора, завершающаяся ее объяснением, приложимым к реальным житейским ситуациям выводом из нее. Близко к этому использование в терапии притч в качестве терапевтических метафор. Он опирается на представление о человеке как существе рациональном и работает как когнитивный прием. Иногда — как относительно мягкий способ стимулирующей конфронтации. 

Второй представлен в подходе Милтона Эриксона: «Он предпочитает не истолковывать их (метафоры. — В. К.) и не объяснять, что значат эти метафоры… он не переводит бессознательное общение в осознаваемую форму. <…> Обычно сознательные толкования бессознательного общения упрощают их до абсурда — это все равно, что пересказывать пьесу Шекспира одним предложением». Как писал Джеймс Бьюдженталь, там, где начинается интерпретация, кончается психотерапия. С этим хорошо согласуется принятый в гештальт-терапии метод работы со сновидениями, избегающий интерпретаций и оставляющий пациенту возможность выражения и проработки сна на языке метафор этого сна.

Пример. Женщина, с которой у нас было всего три сессии. Тридцать семь лет, полная, не очень след

ЗС 12/2017

Номера журнала

 

Читать номера on-line

 

вернуться


Карта сайта | Контактная информация | Условия перепечатки | Условия размещения рекламы

«Сайт журнала «Знание-сила»» Свидетельство о регистрации электронного СМИ ЭЛ №ФС77-38764 от 29.01.2010 г. выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор)
© АНО «Редакция журнала «Знание-сила» 2012 год

По техническим вопросам функционирования сайта обращайтесь к администратору

При поддержке медицинского портала ОкейДок


Rambler's Top100
av-source